In het eerste deel van de serie heb ik iets verteld over het concept ‘Communities of Practice’ (COP) van Etienne Wenger (1998) en waarom dit zo goed gebruikt kan worden om iets te begrijpen van samenwerken tussen organisaties, in dit geval in de geboortezorg. Dat is in de geboortezorg relevant omdat de verwachting bestaat dat betere samenwerking leidt tot betere zorg. In het eerste deel heb ik omschreven wat COP’s zijn en hoe die bestaan in de geboortezorg. In deel 2 ging het over ‘de standaard integrale geboortezorg’ en over hoe noodzakelijk wederzijdse betrokkenheid is om gezamenlijk iets nieuws te doen.
In deel 3 ga ik het hebben over één van de twee andere dimensies die onderdeel uitmaken van samenwerken en samen leren: de gezamenlijke onderneming. En ik ga weer kijken wat we ervan kunnen leren als we met die blik kijken naar samenwerken in de geboortezorg.
Een gezamenlijke onderneming
Als we iets willen verbeteren in de geboortezorg, betekent dat, dat we iets anders moeten doen dan wat er nu gebeurt. Er moet iets nieuws geleerd worden. Sterker nog: dat leren moet gezamenlijk gebeuren door alle professionals die samenwerken in de geboortezorg. Volgens Wenger komt dit gezamenlijke leren tot stand in het bepalen van een gezamenlijke onderneming door de deelnemers.
Hier betekent ‘onderneming’ niet dat dat er samen een organisatie of bedrijf moet worden opgezet. Je moet het meer vertalen als ‘de klus die je gezamenlijk te klaren hebt’. Het gaat daarbij niet alleen om de inhoudelijke kant van de zaak (het leveren van geboortezorg) maar ook om hoe je met elkaar dit organiseert, hoe je het werkbaar houdt, hoe je soms dingen moet doen die je eigenlijk niet ziet zitten maar die er wel bij kunnen horen.
‘Onderhandelen’
Zo’n gezamenlijke onderneming is iets dat door de deelnemers steeds weer opnieuw gezamenlijk bepaald wordt. Wenger gebruikt daarvoor de term ‘negotiate’ dat in het Nederlands vertaald ‘onderhandelen’ zou moeten worden. Dit woord heeft echter ook weer net een te specifieke kleur om het in dit geval klakkeloos te kunnen gebruiken. Een onderhandeling wordt in de Nederlandse taal geassocieerd met iets zakelijks: je onderhandelt over een overeenkomst of een contract. In dit geval ‘onderhandel’ je echter met elkaar over wat je van elkaar verwacht in de gezamenlijke geboortezorg, hoe de werkprocessen zouden moeten plaatsvinden, wat je moet doen als er iets onverwachts gebeurt, hoe je op elkaar mag rekenen. Dat is niet iets dat in één keer klaar en duidelijk is: dat verandert in de loop van de tijd: deelnemers komen en gaan, de externe eisen worden veranderd, er komen nieuwe ideeën. Het is ook niet zo dat je het daarover steeds eens hoeft te zijn: in de geboortezorg wordt er bijvoorbeeld door professionals verschillend aangekeken hoe je om moet gaan met risico’s en medicalisering. Ondanks die verschillen is er toch sprake van die gezamenlijke onderneming waar alle deelnemers continu over ‘onderhandelen’. Ik gebruikte in de eerste zin van deze alinea het woord ‘bepalen’ maar het nadeel daarvan is dat het lijkt alsof dat op enig moment klaar is, en het suggereert ook een beetje dat je het eens gaat worden. Daarom zal ik het woord ‘onderhandelen’ gebruiken omdat het dit dynamische en onaffe preciezer treft.
De omgeving en de regels
De geboortezorg is gebonden aan allerlei regels en kaders die van buiten komen. Je kunt alleen al aan denken aan de Standaard Integrale Geboortezorg. Er zijn daarnaast allerlei andere extern bepaalde zaken: de financiering van zorgverzekeraars en de eisen die zij daarbij stellen, het door het ziekenhuis vastgestelde budget van de verloskundige afdeling en daarmee het aantal beschikbare verloskamers, de druk op de OK capaciteit als gevolg van bijvoorbeeld de Corona epidemie. In elke COP zijn externe eisen en beperkingen van toepassing. Wenger stelt dat deze altijd een lokale vertaling krijgen. In de onderhandeling van de gezamenlijke onderneming (hier vertaald: in de praktijk van elke VSV of elke IGBO in oprichting) wordt dit lokaal ingevuld. Dit is altijd het geval en daar valt niet aan te ontkomen.Het is een illusie dat externe eisen rechtstreeks kunnen bepalen hoe er gewerkt wordt: dat wordt altijd in de gezamenlijke onderneming door de deelnemers ingevuld, aangepast, tijdelijk opgeschort. Het is belangrijk om te beseffen dat dat de normale situatie is en om daar rekening mee te houden.
Rekenen op elkaar
Zo ontstaat in een COP een door de deelnemers gecreëerde onderneming waarin, binnen de kaders die er zijn, steeds een gezamenlijke vertaling wordt onderhandeld van hoe wij het hier doen. Dat gaat verder dan alleen de professionele kant. Soms zonder dat de deelnemers dat kunnen verwoorden zijn er dingen waar je op kunt rekenen van elkaar, maar is er ook de wetenschap dat dat niet altijd zo is en dat daar ook weer een manier voor gevonden moet worden. Daar wordt dan weer over gepraat, geklaagd, geappt. Er zijn gynaecologen waarvan de verloskundigen een zucht van verlichting slaken dat ze die in de nacht tegenkomen. Er zijn mails van collega’s waarvan iedereen denkt ‘laat ik er maar niet op reageren vandaag’ en waarvan iedereen weet dat de ander dat ook denkt. Soms wordt de omgangsorde doorbroken en wordt een conflict expliciet gemaakt. Soms leidt dit tot een nieuwe omgang met elkaar, of ontstaat een nieuwe regel waar iedereen zich vervolgens maar deels aan houdt. Intussen worden bevallingen gedaan, wordt zorg verleend, worden acute medische beslissingen genomen op deze onderstroom van hoe men in deze COP op elkaar rekent.
Is de VSV een gezamenlijke onderneming?
Een verloskundig samenwerkingsverband rondom een ziekenhuis bestaat uit te veel zorgverleners om als gezamenlijke onderneming (zoals bedoeld door Wenger) te kunnen functioneren. Het is een netwerk van allemaal verschillende COP’s. Ik focus me nu even op de eerstelijnsverloskundige praktijken, en op het ziekenhuis met de gynaecologen/obstetrici en de klinisch verloskundigen. Er zijn een paar zaken die opvallen:
- Alle verloskundige praktijken zijn weliswaar een eigen COP, maar ze hebben veel overeenkomsten. De werkprocessen, de cliënten, de bekostiging, de relatie met de andere professionals in de geboortezorg zijn nagenoeg identiek.
- Alle verloskundige praktijken hebben weliswaar veel overeenkomsten maar dat leidt niet tot het vormen van grotere COP’s, zoals elders in de eerste lijn (denk aan fysiotherapie) zijn ontstaan. Er is een sterke divergerende dynamiek. Dat zou te maken kunnen hebben met het 24/7 moeten kunnen rekenen op elkaar in de verloskundige praktijk: er wordt continu klaargestaan om acute zorg te leveren. Dat beroep op deze zorgverleners heeft ook een grote verbinding met hoe het privéleven is ingericht. Als samenwerken alleen al hierom zo persoonlijk is, is het niet gemakkelijk gelijkgestemden te vinden.
- Deze eerstelijns praktijken hebben ten opzichte van elkaar een concurrentiepositie. Toch is het zo dat de verloskundige wereld niet extreem competitief is. Het is bijzonder als er in een regio opeens een nieuwe verloskundige praktijk opstaat: het gebeurt zo nu en dan en het heeft gevolgen, maar het blijft een afwijking van een normale, relatief rustige situatie. Het is ook bijzonder als in een regio een praktijk zich agressiever gaat gedragen om meer marktaandeel te realiseren. Ook dat is een (voor anderen) irritante afwijking van het normale relatief rustige onderlinge gedrag.
- Heel anders is de situatie in het ziekenhuis. Het bijzondere is dat, hoewel eerstelijnsverloskundigen en klinisch verloskundigen behoren tot één beroepsgroep, er een COP is ontstaan tussen de klinisch verloskundigen en de obstetrisch actieve gynaecologen, waarin een werkwijze gezamenlijke werkwijze wordt onderhandeld. Uiteraard is er verschil tussen de positie, werk en loyaliteit van gynaecologen enerzijds en de klinisch verloskundigen anderzijds: toch hebben zij meer gemeenschappelijk dan de klinisch verloskundigen met hun eerstelijns vakgenoten.
Je mag concluderen dat een VSV niet een gezamenlijke onderneming is en dat je dus anders moet kijken naar hoe daarin samenwerking en afstemming tot stand komt. Misschien is de geboortezorg te organiseren als een COP, maar dan moeten alle bestaande organisatorische verbanden doorbroken worden en opnieuw opgebouwd, Dat zal voorlopig ook in de IGBO’s niet gebeuren
Is de VSV dus geen gezamenlijke onderneming?
Het is echter ook te snel geconcludeerd dat de verloskundige COP’s die samen een VSV vormen geen gezamenlijke onderneming vormen. Het netwerk draagt gezamenlijk de continuïteit van zorg rondom steeds weer die ene zwangere vrouw die elk moment kan bevallen. Het bijzondere van de manier waarop de geboortezorg in Nederland is georganiseerd is de aparte organisatie van de eerste en de tweede lijn maar die in veel gevallen wel naadloos de zorg moeten kunnen delen.
Dat betekent dat vooral op overdrachtsmomenten een gezamenlijke praktijk is ontstaan die noodzakelijk is om alles goed te laten verlopen. Dat is ingewikkeld omdat het om veel mensen gaat die daarbij betrokken zijn. Dat is ook weer eenvoudig omdat het om een zeer specifieke situatie gaat. Je zou het een partiële gedeelde praktijk kunnen noemen.
Deel 4
In deel 4 ga ik het hebben over het repertoire dat ontwikkeld is om die gezamenlijke praktijk in die gedeelde situatie te laten werken.