Deel 1
In het eerste deel van de serie heb ik iets verteld over het concept ‘ Communities of Practice’ (COP) van Etienne Wenger (1998) en waarom het zo goed gebruikt kan worden om iets te begrijpen van samenwerken tussen organisaties, in dit geval in de geboortezorg. Dat is in de geboortezorg relevant omdat de verwachting bestaat dat betere samenwerking leidt tot betere zorg. Deze verwachting is zo groot dat er over enige jaren een systeem van integrale financiering wordt ingevoerd, als gevolg waarvan er wel samengewerkt moet worden. In het eerste deel heb ik omschreven wat COP’s zijn en hoe die bestaan in de geboortezorg. In deel 2 gaat het over ‘de standaard integrale geboortezorg’: want daar gaat het om.
Standaard Integrale geboortezorg
In deze drie woorden worden twee zaken gecombineerd: een beschrijving en een gewenste situatie
De beschrijving: Met ‘integrale geboortezorg’ wordt het gehele traject van zorg bedoeld vanaf de preconceptiefase tot en met de eerste zes weken na de geboorte, inclusief de samenwerking met en/of overdracht naar de kraamzorg, de jeugdgezondheidszorg (JGZ), huisarts en/of op indicatie de overdracht of verwijzing naar andere zorgverleners, zoals bijvoorbeeld de kinderarts. Dit is natuurlijk niets iets nieuws: dit traject bestaat nu al en wordt ook zonder de standaard uitgevoerd.
Wat is nu gewenst? De (aanstaande) moeder kan gedurende het hele traject rekenen op:
– respect en ruimte voor eigen regie (gezamenlijke besluitvorming, keuzevrijheid en informed consent);
– optimale, empathische begeleiding en zorg passend bij een individuele situatie;
– door daarin (toetsbaar) bekwame begeleiders/zorgverleners;
– waarbij de kernwaarden zijn: vraaggericht, toegankelijk, tijdig beschikbaar, veilig, effectief en doelmatig.
Ook hierbij rijst de vraag: wat is nieuw. De standaard die hier beschreven wordt bestaat al, in ieder geval binnen de normen van de afzonderlijke disciplines. De vraag van de cliënt moet uiteraard centraal komen te staan: ook hier is de vraag wat hier uitzonderlijk aan is (behalve dan dat het in de praktijk wellicht niet zo eenvoudig te realiseren is).
Managementinstrumenten als nieuw middel
Nieuw zijn vooral een aantal instrumenten: een multidisciplinaire aanpak geformaliseerd in een interprofessioneel geboortezorgteam en een individueel geboortezorgplan dat door alle disciplines wordt gehanteerd en een ‘constante evaluatie van uitkomsten en cliëntervaringen’.
Samenwerken in de geboortezorg wordt vooral gezien als het door het algemeen gebruik van deze managementinstrumenten. Ze zijn nog niet overal ingevoerd en worden ook nog niet overal gehanteerd. Maar de beweging is ingezet: als over enige jaren de integrale financiering de enige basis is voor financiering dan zullen ze overal gebruikt moeten worden. |
Het opvallende is dat er geen uitspraken worden gedaan over wat er precies moet veranderen in de inhoud van de zorg zoals die nu bestaat, om ‘de zorguitkomsten en cliëntervaringen te verbeteren’.
Laten we eens kijken hoe Wenger ons zou kunnen helpen te begrijpen wat er aan de hand is.
Verband
Wenger onderscheidt vier kernelementen die bepalend zijn of er geleerd kan worden in en door organisaties. Laten we er voor het gemak van uitgaan dat dat hier de bedoeling is: we willen dat er iets verbeterd wordt. Dat betekent dat we iets anders moeten gaan doen dan nu, en dat betekent dat we moeten leren wat dat andere is en hoe we dat zou kunnen bereiken in de geboortezorg. Een toepasselijk kernelement is hier ‘verband’. Er moet een verband tot stand komen om te kunnen leren. Zo’n verband komt alleen tot stand in een gezamenlijke ‘praktijk’. In zo’n gezamenlijke praktijk ziet Wenger drie dimensies. Hoe kun je die toepassen op de actoren in de geboortezorg?
Wederzijdse betrokkenheid.
Een voorwaarde is dat er een relatie moet bestaan tussen de deelnemers van zo’n gezamenlijke integrale geboortezorgpraktijk die wordt gekenmerkt door wederzijdse betrokkenheid.
Om te beginnen is het van belang om te beseffen dat een verband verloren gaat als je er niets voor doet: het vergt onderhoud om in stand te blijven. Je zou je af kunnen vragen of bij de aanpak om de integrale geboortezorg in te voeren dit voldoende is gerealiseerd. Iedereen die ik ben tegengekomen in de geboortezorg vindt nu juist dat heel belangrijk: de persoonlijke relatie met de andere zorgverleners die betrokken zijn bij zijn of haar cliënt of patiënt. Het onderhoud van die persoonlijke relaties die noodzakelijk zijn om dit verband in stand te houden is ingewikkeld: het is nu eenmaal zo georganiseerd dat je elkaar zelden tegenkomt (hierover een andere keer meer). Maar de reactie hierop lijkt te zijn dat geprobeerd wordt dit overbodig te maken, bijvoorbeeld door het ontwikkelen van protocollen en richtlijnen. Als iedereen in dezelfde situatie dezelfde richtlijn volgt hebben we dat persoonlijk contact niet meer nodig, is de gedachte. Los van het feit of het überhaupt mogelijk is dit te realiseren, en het feit dat de discussie hierover weer allerlei patstellingen oproept tussen disciplines: het is simpelweg niet zo dat je een verband in stand kunt houden zonder onderhoud. Aldus Wenger in ieder geval.
Verschil in exclusiviteit
In de tweede plaats: een verband hoeft niet exclusief te zijn: deelnemers kunt ook betrokken zijn bij anderen. In veel gevallen zijn gynaecologen bijvoorbeeld ook betrokken bij andere patiënten. De zorg rondom zwangerschap en de geboorte is maar een deel van hun verantwoordelijkheid. Ook kinderartsen of neonatologen hebben een veel bredere verantwoordelijkheid dan de geboortezorg. Dat betekent dat ze onderdeel uitmaken van allerlei andere COP’s.
Het bijzondere hier is echter dat de andere disciplines nu juist van de geboortezorg hun specialisme hebben gemaakt: verloskundigen en kraamverzorgenden. Zij hebben wel een exclusief verband in de geboortezorg en daarom ook een groter belang bij wederzijdse betrokkenheid. Op een andere manier zie je dat verschil ook terug tussen verloskundigen en kraamverzorgenden: kraamverzorgenden zijn (grosso modo) alleen bezig vanaf de bevalling tot tien dagen na de geboorte. Verloskundigen hebben een veel langere periode de zorg voor de zwangere en (na de bevalling) de kraamvrouw. Alleen al daarom komen ze ook in contact met andere COP’s (zoals in de jeugdzorg, de maatschappelijke dienstverlening).
Je zou kunnen zeggen dat dit leidt tot een onevenwichtigheid in de behoefte aan betrokkenheid. Kraamverzorgenden hebben meer behoefte aan betrokkenheid van verloskundigen dan omgekeerd en verloskundigen met gynaecologen. Deze onevenwichtigheid is niet of nauwelijks een thema in de beweging naar integrale geboortezorg. Dat is natuurlijk te verwachten, omdat het scheppen van een verband daarin niet als wezenlijk wordt gezien. Het is het echter wel.
Harmonie of conflict
In de derde plaats: een verband hoeft niet harmonieus te zijn, het kan juist zeer conflictueus zijn: als er maar een relatie is tussen de deelnemers. Ik heb het vermoeden dat de relaties tussen de verschillende individuele beroepsbeoefenaren in de geboortezorg harmonieus zijn. Er zijn conflicten op het niveau van de beroepsgroep over heel specifieke onderwerpen: hoelang mag je nog doorgaan met een niet goed op gang komende bevalling in de eerste lijn. Maar over de meeste situaties en praktijken wordt door de professionals in de geboortezorg harmonieus samengewerkt.
Deel 3
In deel 3 ga ik het hebben over de twee andere dimensies die volgens Wenger een verband kenmerken: de gezamenlijke onderneming en het gedeelde repertoire. En ik ga weer kijken wat we daarvan kunnen leren als we met die blijk kijken naar samenwerken in de geboortezorg.